Allegato A 

ISTANZA DI ADESIONE ALLA GIORNATA DI SCREENING OCULISTICO

All’Ufficio Servizi Sociali 
    del Comune di Tiggiano

Il/la sottoscritto/a______________________________________________________________ nato/a a____________________________________________ il ________________________ residente a ____________________________ via____________________________________ C.F. ________________________________ Cell._______________________________

CHIEDE
□	per se stesso 

oppure 

□	nella qualità di 
□	genitore
□	figlio/a
□	tutore
□	curatore
□	altro (specificare) ____________________ 

per conto di

(cognome e nome) ____________________________________________________________________ nato/a il ___________________________________ a _________________________________ residente in via _________________________________________ a _____________________ C.F. ___________________________ Cell. _________________________________________

di partecipare alla giornata di screening oculistco organizzata dal Comune di Tiggiano.
 
AUTORIZZA

Il Comune di Tiggiano al trattamento dei dati personali presenti nella presente istanza in conformità con l’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e dell’articolo 13 del GDPR (Regolamento UE 2016/679)

Allegati
-	Copia del documento d'identità in corso di validità del richiedente (escluso i minori) e di colui che presenta l’istanza, se diverso dal richiedente (genitore istante nel caso del minore);
-	Attestazione ISEE rilasciata ai sensi della vigente normativa con scadenza 31.12.2025 o 31.12.2026;

Tiggiano, __________________

									Firma 
del/della richiedente oppure del familiare o della persona esercente le funzioni legali di tutela (genitore/tutore/curatore/amministratore di sostegno)

_________________________________